La diversidad de las alteraciones nasales hace de esta intervención la más compleja de la cirugía plástica.
Para facilitar el diagnóstico de los defectos de la nariz y, por lo tanto, para escoger mejor el tratamiento a seguir podemos clasificar estas alteraciones según la parte afectada. Así, pueden estar localizadas o afectar a la cobertura cutánea y tejidos blandos, a la parte interna de la nariz o cavidad nasal, a la punta o, finalmente, al dorso ósteocartilaginoso.
A continuación haremos un breve repaso tanto a las diferentes alteraciones en narices que nunca han sido operadas (rinoplastia primaria) como a las derivadas de una cirugía nasal previa. En este caso, a las alteraciones normales que no han sido corregidas se sumarán aquellos defectos provocados por la intervención o intervenciones anteriores.
Los problemas que surgen después de una rinoplastia pueden ser debidos a las características individuales en la cicatrización de los tejidos, a un error diagnóstico y, por tanto, a la utilización de un procedimiento equivocado, o a un error de técnica quirúrgica: falta de tratamiento, tratamiento insuficiente, excesivo o incorrecto. En estos casos la intervención no seguirá los pasos de una rinoplastia convencional y deberá concentrarse en tratar aquellos defectos que alteran la normal anatomía de la nariz, aunque, como es lógico, en algunos pacientes pueda ser necesaria una nueva y completa operación.
ALTERACIONES Y DEFECTOS DE LA COBERTURA CUTÁNEA
Lo primero que estudiamos de una nariz es la cobertura cutánea. Debemos recordar que la nariz está constituida por una cobertura elástica y una estructura sólida de sostén cuya modificación hace que la piel se adapte y refleje la arquitectura subyacente. Los cambios en la morfología nasal dependerán del grosor de la piel, del tejido celular subcutáneo y de los músculos, así como de su grado de retracción e intensidad de la reacción cicatricial.
El grosor de la piel determinará la intensidad de la retracción cutánea y la facilidad de que se manifieste cualquier alteración o irregularidad de la estructura de sostén.
Cuando presentan una piel gruesa existe tendencia al edema persistente, fibrosis y a la formación de supratip. Por otra parte, la piel gruesa favorece la aparición de una retracción cutánea exagerada, la cual puede llegar a provocar deformidad de los cartílagos de la punta nasal si éstos son muy finos o han sido debilitados.
Si, por el contrario, la piel es fina será más fácil visualizar cualquier defecto de las estructuras subyacentes y que aparezcan adherencias de la piel al hueso o al cartílago.
ALTERACIONES DE LA PUNTA NASAL
El tratamiento de la punta nasal es la parte más compleja de una rinoplastia y sus alteraciones pueden ser tanto propias como provocadas por cirugías previas. Su diagnóstico es el punto clave de la rinoplastia actual (rinoplastia estructural) cuyo concepto fundamental consiste en mantener las estructuras de sostén de la punta nasal que son alteradas durante la propia cirugía y/o restablecer aquellas que están alteradas ya antes de comenzar la operación.
En el estudio de la punta nasal debemos tener en cuenta las siguientes características: grosor de la piel, anchura de la punta, simetría, proyección, rotación, malposición de los cartílagos alares, alteraciones de su forma, de la sustentación de las narinas (borde alar) y de las alteraciones del lóbulo
Para mejor entender estas características es importante recordar que la anchura del lóbulo depende de la anchura de las cúpulas alares y de la abertura entre los domus, es decir, del ángulo de divergencia de las crus intermedias.
La definición de la punta significa que existe una separación levemente visible entre la punta y el dorso (diferencia de proyección entre P4 y P3 de la Figura).
En los casos de malposición de los cartílagos alares el eje de las crura lateralis esta verticalizado y no proporcionan el soporte adecuado a la válvula externa.
Las alteraciones del contorno alar pueden ser debidas a la posición anómala de los cartílagos alares, a variaciones de su forma, a defectos en su resistencia o a la pérdida de continuidad de los mismos. Dentro de las alteraciones secundarias del contorno alar, es decir, las provocadas por operaciones nasales previas, las más frecuentes son la retracción alar, el pinzamiento de la punta nasal, la debilidad del borde alar y, en los casos más graves, el colapso alar.
Después de aclarar estos conceptos podemos comprender más fácilmente que cualquier alteración en el tamaño, posición y forma de la arquitectura cartilaginosa de la punta provocará una modificación de sus característica anatómicas y un resultado insatisfactorio.
Fig. Esquema de la pirámide nasal. Proyecciones de los diferentes segmentos. P1: en el radix; P2: unión osteocartilaginosa; P3: área del supratip o zona del triángulo blando; P4: Punto de máxima proyección de la nariz correspondiente a las cúpulas o domus (Dd y Di); P5: proyección a nivel de la rodilla inferior de la crux medialis. El trípode que sustenta la punta nasal estaría formado por las dos crux lateralis (CLd y CLi) y por la crux medialis (CM).
ALTERACIONES DEL DORSO Y SU TRATAMIENTO
Las alteraciones del dorso nasal son menos que las de la punta y su tratamiento más sencillo aunque suelen ser más llamativas y evidentes. Lo importante, como en toda la cirugía de la nariz, es un diagnóstico certero de los defectos. El más frecuente y conocido es la presencia de un abultamiento o giba que suele ser mal definido como tabique. El tabique, como su nombre indica, separa las dos fosas nasales y solo su borde anterior forma parte del dorso, con los cartílagos triangulares y los huesos propios. Más difícil de valorar son las variaciones anatómicas que si no son diagnosticadas pueden provocar malos resultados. Hay que prestar mucha atención y tratar adecuadamente, los huesos propios cortos, el radix bajo y el estrechamiento de la válvula interna pues son causa de gran parte de las revisiones quirúrgicas de la rinoplastia.
